Классификация, диагностика и терапия инфекций мочевыводящих путей у собак

Бактерии часто обнаруживаются в мочевом пузыре в отсутствие признаков заболевания нижних мочевыводящих путей. Наличие бактерий в мочевом пузыре может быть единичным и проходящим, или же они могут быть частью невыявленной резидентной микрофлоры. Данные о распространенности в разных исследованиях и популяциях собак различаются, но распространенность может быть высокой (Таблица 2).

Одним из изменений в подходах к болезням мочевыводящих путей у собак стало признание того, что субклиническую бактериурию не всегда нужно лечить (1). Сейчас предпринимаются значительные усилия по снижению частоты проведения лечения по поводу субклинической бактериурии у людей, поскольку нет доказательных данных о его необходимости и есть опасения, связанные с развитием резистентности к антибактериальным препаратам (11–15). Лечение субклинической бактериурии у здоровых женщин сопровождается повышенным риском последующего развития ИМП по сравнению с не проходившими лечение контрольными пациентками (16). Существуют опасения, что субклиническая бактериурия может прогрессировать до развития цистита, пиелонефрита или уросепсиса, однако для собак нет достаточных данных о наличии такого риска. Исследование было ограниченным, но по его данным у парализованных собак (17) или у клинически здоровых сук (18) наличие или отсутствие ИМП не было связано с бактериурией.

Кроме того, если учесть потенциально высокую распространенность субклинической бактериурии в некоторых популяциях собак (например, больных диабетом, страдающих ожирением, получающих иммуносупрессивную терапию) и низкую частоту развития клинически проявляющихся заболеваний мочевыводящих путей или уросепсиса в этих популяциях, субклиническую бактериурию в большинстве случаев можно считать безвредной. Поэтому лечить субклиническую бактериурию обычно не рекомендуется (26).

Осложненный или неосложненный, и имеет ли это значение?

В классификации бактериального цистита у собак часто используется терминология медицины человека: «простой неосложненный» или «осложненный». Однако неясно, насколько применимы эти определения: в лучшем случае они представляют собой чрезмерное упрощение многообразия инфекций, а в худшем — являются неточными и вводящими в заблуждение. В медицине определение «простая неосложненная» ИМП обычно относится к спорадическим инфекциям у здоровых в остальном женщин, не имеющих очевидных факторов риска, кроме сексуальной активности, и факторов, способных негативно повлиять на результаты лечения. Большинство таких инфекций возникают у группы здоровых сексуально активных молодых женщин, прямая аналогия с которой для большинства собак некорректна. Безусловно, и у собак бывают неосложненные инфекции, однако неясно, что именно лежит в основе неосложненной инфекции и как это может влиять на лечение заболевания. Если собаке ставится диагноз «осложненная» инфекция, часто ей автоматически назначается увеличенный курс антибактериальной терапии (например, 28 дней), что не всегда оправдано. Даже в осложненных случаях подходы к лечению должны зависеть от ситуации. Например, если рецидивы инфекции у собаки связаны с аномалией строения, может идти речь о серии «неосложненных» инфекций, для которых будет эффективным короткий курс лечения. Поэтому по нашему мнению определений «осложненный» и «неосложненный» лучше избегать, поскольку они могут стать причиной необоснованных предположений и привести к избыточному лечению.

Персистирующая инфекция или реинфицирование – важно ли различие?

Если отвечать кратко — то да. Лечение пациентов с рецидивирующим циститом может быть сложным и безрезультатным. Когда инфекция повторяется, для возможности успешного лечения крайне важно выявить причину рецидива.

Не следует повторно назначать антимикробную терапию, не попытавшись установить настоящую причину проблемы — такой подход может привести к новым рецидивам заболевания и к повышению устойчивости инфекции из-за повторяющихся курсов приема антибиотиков. Важно отметить, что причина рецидива инфекции может быть установлена не у всех пациентов, и даже если ее удается установить, она не всегда может быть устранена. При этом все же целесообразно попытаться найти неочевидную причину рецидива инфекции.

Инфекция может возникать повторно из-за того, что не удалось устранить ее возбудителя (персистирующая инфекция), а также в результате повторяющегося проникновения в мочевой пузырь новых возбудителей (реинфицирование), и подход к постановке диагноза и лечению в этих случаях будет различным.

В случае собак обоснованное подозрение на бактериальный цистит может возникнуть на основании данных анамнеза и непосредственного обследования. В отличие от кошек, где в большинстве случаев заболевания нижних мочевыводящих путей не имеют инфекционной причины, у собак можно обоснованно заподозрить бактериальный цистит по типичным клиническим признакам (например, поллакиурии, странгурии, гематурии и/или дизурии в отсутствие не связанных с мочевыделительной системой симптомов). Следует провести клинический анализ мочи, поскольку этот диагностический метод прост, экономичен и информативен (Рисунок 1). По удельному весу мочи (относительная плотность, ОПМ) можно оценивать функцию почек. При исследовании с тест-полосками можно определить или подтвердить гематурию, определить рН мочи и выявить потенциально значимые нарушения, например глюкозурию. Цитологическое исследование может помочь подтвердить диагноз путем обнаружения лейкоцитов, эритроцитов и бактерий, и выявить кристаллы, цилиндры или аномальные клетки, которые могут указывать на уролитиаз, заболевания почек или новообразования в мочевом пузыре соответственно (Рисунок 2).

За последнее десятилетие подходы к лечению бактериального цистита у собак значительно изменились. Хотя лечение обычно длительное (например, 14 дней), каких-либо доказательств оптимальности такой его продолжительности нет. При лечении человека обычно рекомендуется более короткая (например, 3–5 дней) терапия (28,29), и нет достаточных оснований полагать, что для собак рекомендации должны быть иными. В руководстве ISCAID 2011 года рекомендовано проводить лечение 7–10 дней, с комментарием, что, вероятно, эффективны и более короткие сроки, но достаточных подтверждений этому нет (26). Впоследствии исследования у собак показали сопоставимую эффективность более короткого лечения по сравнению с более длительным стандартным, в том числе клиническую эквивалентность трехдневного курса терапии триметопримом с сульфаметоксазолом по сравнению с терапией цефалексином 10 дней (3), или лечение энрофлоксацином в течение 3 дней по сравнению с амоксициллином/клавулановой кислотой в течение 14 дней (2). Рандомизированных контролируемых исследований со сравнением исходов после различной продолжительности использования одного и того же препарата по-прежнему нет, но имеющиеся на сегодняшний день доказательные данные подтверждают целесообразность использования более коротких схем лечения. Таким образом, в пересмотренном в 2019 году руководстве ISCAID рекомендуется лечить спорадический цистит 3–5 дней (1). Варианты антибактериальной терапии препаратами первой линии представлены в Таблице 4. В некоторых случаях могут быть показаны другие антибактериальные препараты — решение принимается на основе чувствительности микроорганизмов, особенностей болезни (например, поражения тканей, а не только изменений в моче и поражения уроэпителия), переносимости препаратов пациентом и соблюдения схем дозирования владельцем.

Многие из вышеперечисленных пунктов можно проиллюстрировать несколькими клиническими случаями.

Клинический случай 1 – Субклиническая бактериурия

Мэг, 8 лет, сука золотистого ретривера, у которой при посеве мочи, взятой путем цистоцентеза, собранной во время ежегодного осмотра, выявлена бактериурия. Симптомов заболевания нижних мочевыводящих путей не выявлено. В анамнезе воспалительное заболевание кишечника, контролируемое низкой дозой (5 мг ежедневно) преднизона. Микроскопически выявлена бактериурия (> 40 в поле зрения при сильном увеличении микроскопа), с легкой пиурией (5–10 лейкоцитов в поле зрения при сильном увеличении микроскопа), но не гематурия. Относительная плотность мочи равна 1,044. Гематологические данные без особенностей. Была диагностирована субклиническая бактериурия, и проводить лечение было не рекомендовано.

Проводить обычные клинические исследования у собак в отсутствие симптомов заболевания нижних мочевыводящих путей, как правило, не рекомендуется (1). Однако для уточнения заболевания Мэг была проведена серия анализов мочи. Образцы мочи обычно получали ежемесячно. По возможности проводили цистоцентез; в противном случае собирали образцы во время мочеиспускания, обрабатывали их в течение нескольких часов, и использовали пороговое значение >100000 КОЕ/мл (27). В каждом из образцов мочи в течение последних 8 месяцев выделялась E. coli. Определен воспалительный осадок с лейкоцитами, но без макро — или микрогематурии. Симптомов заболевания мочевыводящих путей (или любого другого заболевания) отмечено не было. Поскольку признаков заболевания не выявлено, лечение не было рекомендовано, и никаких осложнений это не вызвало. Причина субклинической бактериурии не была установлена, и следующим этапом диагностического поиска стала цистоскопия.

Случай Мэг — пример персистирующей субклинической бактериурии. Ранее при каждом эпизоде выявления E. coli, вероятно, назначали бы лечение антибактериальными препаратами. Однако для человека получено большое количество данных о том, что лечить бактериурию в отсутствие клинических проявлений нецелесообразно. В медицине человека предпринимаются широкомасштабные усилия по снижению частоты проведения исследований и лечения при субклинической бактериурии, в том числе при осложненном анамнезе (например, у реципиентов трансплантата почки и у неспособных высказать жалобы, например, при параличе и деменции). Поэтому, поскольку Мэг не страдает какими-либо явными клиническими проявлениями бактериальной инфекции, лечение не проводилось.

Клинический случай 2 – Спорадический бактериальный цистит

Молли, 4 года, сука лабрадудель, наблюдавшаяся по поводу поллакиурии и дизурии продолжительностью 24 часа. В остальном Молли здорова, анамнез и данные клинического осмотра без особенностей. Во время мочеиспускания собран образец мочи, макроскопически выглядящий патологическим; мутный, красноватый, с хлопьевидным содержимым. Исследование с тест-полосками показало гематурию, но не выявило других отклонений. Значение ОП мочи = 1,030 и цитологические данные соответствуют диагнозу цистита, выявлены 50 эритроцитов и 20–30 лейкоцитов в поле зрения при сильном увеличении микроскопа. Выявлено большое количество палочковидных бактерий, и наиболее вероятен диагноз бактериального цистита. Кроме того, вероятность резистентной инфекции у собаки в отсутствие в последнее время антибактериальной терапии или госпитализации считается очень низкой. Учитывая эти факторы, цистоцентез и посев обсуждают с владельцем, но не настаивают на их проведении. Владелец решает отказаться от посева. Назначают амоксициллин (20 мг/кг внутрь каждые 12 ч в течение 4 дней). Для купирования боли назначают мелоксикам (0,2 мг/кг внутрь). Клинические признаки улучшаются в течение 24 ч. При контрольном телефонном звонке через несколько дней после прекращения антибактериальной терапии владелец не отмечает каких-либо проблем. Шесть месяцев спустя при следующем профилактическом визите Молли симптомов заболевания нижних мочевыводящих путей не выявлено.

Это описание, хотя и довольно упрощенное, является достаточно типичным. Посев — информативный диагностический метод, но для диагностики бактериального цистита и при низком риске устойчивости бактерий к типичным эмпирическим антибактериальным препаратам его проведение может быть нецелесообразно. Такая ситуация наблюдается в большинстве случаев спорадического бактериального цистита у собак в отсутствие в анамнезе воздействия антибактериальных препаратов или госпитализации. Тем не менее, посев никогда не противопоказан, а при неэффективности лечения даже желателен, поэтому у всех собак с подозрением на бактериальный цистит целесообразно обсудить соотношение затрат и выгод для проведения посева.

Клинический случай 3 – Струвитный уролитиаз

Фрэнки, 8 лет, кастрированный кобель смешанной породы, наблюдавшийся по поводу поллакиурии и странгурии продолжительностью не менее 14 дней. При клиническом осмотре особенностей не выявлено, инфекций мочевыводящих путей в анамнезе нет.

Поскольку у взрослых кобелей спорадический бактериальный цистит встречается реже, проводят цистоцентез, и образец направляют на общий анализ и посев мочи. рН мочи составляет 8, а ОП мочи — 1,028. Явная гематурия (100 эритроцитов в поле зрения при сильном увеличении микроскопа) с легкой пиурией (10 лейкоцитов в поле зрения при сильном увеличении микроскопа). Отмечаются единичные кокки и умеренное количество кристаллов струвита. Проведена рентгенография органов брюшной полости в связи с подозрением на струвитный уролитиаз на фоне кристаллурии, выявления кокков и высокого рН мочи. Идентифицирован уролит, соответствующий струвитному уролитиазу. Обсуждены варианты лечения, и владелец решает провести попытку лекарственной терапии.

Решено провести эмпирическое лечение амоксициллином (20 мг/кг внутрь каждые 12 ч) продолжительностью 7 дней. Более длительное лечение по сравнению с Мэг обусловлено осложняющим фактором — уролитом, который потенциально может привести к усилению воспаления стенки мочевого пузыря и ухудшению состояния. Однако, если активный цистит контролируется, то нет показаний к дальнейшему применению антибактериальных препаратов в процессе попытки лекарственного растворения уролита (1). Некоторые ветеринарные врачи используют антибактериальные препараты в течение всего периода растворения камня, однако подтверждающих данных в пользу такой тактики нет. Данные, указывающие на эффективность лечения без антибактериальных препаратов, также отсутствуют; однако, по отдельным сообщениям практикующих врачей, не использующих антибактериальные препараты во время растворения камня, эффект такого лечения благоприятный, что свидетельствует в пользу консервативного подхода к применению антибактериальных препаратов. После устранения активной инфекции сложно оправдать продолжение лечения антибактериальными препаратами, поскольку клинически значимых бактерий не выявляют. Часто звучат опасения, что при растворении уролита из его ядра могут высвобождаться бактерии; однако, хотя в составе уролита бактерии выявляются, нет данных о выделении жизнеспособных бактерий в количестве, достаточном для последующей индукции инфекции.

Результаты посева получены на 4-й день, и выявлено > 100000 КОЕ/мл Staphylococcus pseudintermedius. Бактерия чувствительна к амоксициллину, и признаки поражения нижних мочевыводящих путей быстро разрешаются. Назначена диета для растворения камня, и спустя 8 недель при радиографическом исследовании он не выявляется. Других эпизодов заболевания мочевыводящих путей в течение следующего года не обнаружено.