Для практикующего ветеринарного врача желтуха у кошки – не диагноз, а отправная точка для поиска ее возможных причин. Профессор Крейг Вебб рассказывает о своем подходе к таким пациентам.
Введение – история вопроса
Еще в 1996 году ветеринарный врач Шэрон Сентер подробно описала особенности гепатобилиарной системы кошек и подчеркнула различия между кошками и собаками, отметив, что «холангит и холангиогепатит встречаются у кошек чаще, чем у собак. Уже на протяжении долгого времени считается, что это может быть связано с различиями в анатомии желчного и панкреатического протоков у этих видов» (1). Доктор Сентер собрала, проанализировала и процитировала данные исследований гнойного холангита и хронического лимфоцитарного холангита у кошек начиная с 1980-х годов (2, 3), а также включила в свою работу описания 47 случаев желтухи у кошек, самые ранние из которых датируются 1977 годом (4).
Она фактически предвосхитила открытие триадита кошек, отметив, что, «хотя течение воспалительного заболевания кишечника и панкреатита не во всех описанных случаях оценивали достаточно тщательно, по-видимому, они часто сопровождаются этим заболеванием [холангитом]».
В 1996 году также было опубликовано первое исследование с количественным определением связи воспалительного заболевания печени, воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), панкреатита и нефрита у кошек (последнее заболевание затем исключили из рассмотрения, и осталось определение «триадит») (5). Это ознаменовало начало серьезной и плодотворной работы, направленной на более глубокое понимание «болезни печени кошек», которую тогда называли также «комплексом холангиогепатита кошек» или «холангитом/холангиогепатитом кошек» (6).
В клинических исследованиях была предпринята попытка охарактеризовать воспалительные и лимфоцитарные заболевания печени у кошек с помощью ультразвуковых и иммуногистохимических методов, а также клинических проявлений (7-9). Были описаны потенциальные инфекционные этиологические факторы: Bartonella, Enterococcus, Helicobacter, а в литературе появилось первое сообщение о возбудителе из желудочно-кишечного тракта, вызвавшем холангит у котенка (10-13).
Десятью годами позже Группа по стандартизации заболеваний печени Всемирной ассоциации ветеринарии мелких животных попыталась классифицировать определяющие свойства заболевания желчных путей у кошек и собрать терминологический словарь для ветеринарных специалистов (14). Далее в статье мы сфокусируемся на данных, которые были получены после этого. Но важно понимать, что, хотя наши современные знания об этом заболевании существенно углубились благодаря появлению новых технологий и методов диагностики, фундамент этих достижений и основные направления были заложены при помощи авторов, о которых мы говорили в этой главе (1), включая и доктора Сентер.
Печеночные причины гипербилирубинемии у кошек
Рассмотрев и надлежащим образом исключив над- и подпеченочные причины гипербилирубинемии у кошки с желтухой или остановившись на том, что наиболее вероятной причиной плохого самочувствия кошки является заболевание печени, можно начинать диагностическое обследование.
Терминология
Хотя липидоз печени является одной из наиболее частых причин желтухи у кошек (Рисунок 1), здесь мы его рассматривать не будем, как и реактивные гепатопатии, новообразования и нарушения со стороны сосудов. Хронический холангит, вызванный печеночными трематодами (Platynosomum concinnum, она же P. fastosum) (15), – воспалительное заболевание печени, которое также не будет рассматриваться в этой статье. Основное внимание мы уделим двум наиболее распространенным, по данным WSAVA, воспалительным заболеваниям печени (16), а именно нейтрофильному холангиту (острому или хроническому) и лимфоцитарному холангиту. Мы рассмотрим клинические случаи, определим ключевые проявления этих заболеваний и подчеркнем важность систематического подхода в их диагностике.
Клинический случай №1
Пациент – одиннадцатилетний кастрированный кот породы норвежская лесная; в анамнезе прогрессирующая рвота и диарея на протяжении трех месяцев. Аппетит слегка снижен, животное похудело. Владелец отметил желтоватый оттенок ушной раковины (Рисунок 2); в остальном цвет покровов у кота нормальный, поведение активное. При осмотре выявлены желтуха и гепатомегалия; других отклонений не выявлено.
Рисунок 1. Кошка с липидозом печени; живот выбрит для проведения ультразвукового исследования печени. Обратите внимание на легко образующиеся гематомы и желтушность кожи на животе.
Рисунок 2. Желтоватый оттенок ушной раковины у кошки может быть первым симптомом желтухи, но сам по себе желтушный оттенок не позволяет диагностировать заболевания печени.
Ключевые признаки
Прежде всего, обратим внимание на то, что пациента, кота породы норвежская лесная с желтухой, наблюдали в клинике в Европе; это уже подсказка! По данным недавнего эпидемиологического исследования, наиболее часто встречающимися заболеваниями печени у кошек в Великобритании, согласно гистопатологическому исследованию, оказываются нейтрофильный холангит (20,5% случаев) и лимфоцитарный холангит (6,8%) (17). В другом недавнем исследовании, проведенном в Нидерландах, 2 из 14 кошек с лимфоцитарным холангитом, у которых исследовали иммуногистохимические маркеры заболевания, были норвежскими лесными (18), а большинство клинических исследований лимфоцитарного холангита проводилось в Европе (8,19). С другой стороны, при проведении аутопсии кошек в ветеринарной клинике Университета Пенсильвании лимфоцитарный холангит был выявлен в трех из 44 случаев (20).
Пациент – пожилой кот; и, хотя существуют обобщенные данные по среднему возрасту возникновения заболевания, понятно, что все формы воспалительных заболеваний печени у кошек могут развиваться в очень широком спектре возрастных групп. Стоит отметить, что, хотя заболевание хроническое и прогрессирующее, у кота еще не развились ни вялость, ни анорексия, ни повышение температуры тела. Такая начальная клиническая картина должна повысить индекс подозрения на лимфоцитарный холангит. Хронический характер и особенности течения заболевания не являются патогномоничными, так как при лимфоцитарном холангите состояние кошек может быть в том числе и достаточно тяжелым, с развитием асцита и истощения; но для острого нейтрофильного холангита такое удовлетворительное состояние, как у этого кота, нетипично.
Диагноз
Продолжаем диагностическое обследование. В развернутом общем клиническом анализе крови (ОАК) выраженных отклонений, как правило, нет, хотя у некоторых кошек присутствует выраженный лимфоцитоз и легкая анемия, типичная для хронических заболеваний. Уровень печеночных ферментов и общего билирубина повышен от легкой до умеренной степени. Когда содержание билирубина возрастает до уровня, при котором развивается желтуха, тест на желчные кислоты можно не проводить – они в любом случае будут отклоняться от нормы. Результат тестирования на FeLV/FIV (Вирусная лейкемия кошек/Вирус иммунодефицита кошек) будет отрицательным, время свертывания крови может быть несколько увеличено, но наиболее ярко выраженным из биохимических нарушений, скорее всего, станет гиперглобулинемия (с преобладанием гамма-глобулинов, если вы проведете электрофорез белков). Если в брюшной полости накапливается свободная жидкость, в ней будет повышено содержание белков (тоже глобулинов) и будут присутствовать различные воспалительные клетки.
В этом случае для диагностики целесообразно провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости, причем важно не столько то, что оно покажет (неспецифические изменения печени и лимфаденопатия), сколько то, чего оно не покажет. В нашем примере в желчном пузыре и желчных путях патологии, скорее всего, выявлено не будет.
Как мы обсудим в следующем примере, тонкоигольная аспирационная биопсия печени – процедура с низким уровнем риска, но следует предупредить владельцев, что ее диагностическая значимость также часто оказывается низкой и она чаще приносит разочарование, чем важные результаты.
Если содержимое желчного пузыря и в частности его стенка выглядят нормально, эффективность аспирации содержимого желчного пузыря, по данным исследований, также обычно низкая (см. следующий пример).
Самый убедительный аргумент для проведения биопсии печени: это лучший метод для постановки окончательного диагноза. В рассматриваемом клиническом случае важнее всего исключить из списка потенциальных диагнозов лимфому; у кошек соответствующего возраста также важно исключить FIP (инфекционный перитонит кошек) с асцитом с высоким содержанием белков и гиперглобулинемией. Другим убедительным аргументом в пользу проведения биопсии печени является возможность получить также биоптаты поджелудочной железы и кишечника. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний критически важно для успешной терапии любых форм холангита у кошек.
«
«Хотя подпеченочные причины гипербилирубинемии (внепеченочная окклюзия желчных протоков) у кошек встречаются редко, они все же существуют, и следует принимать их во внимание во всех случаях желтухи у кошек».
Крейг Б. Вебб
Лечение
После постановки окончательного (см. гистопатологическую картину на Рисунке 3) или предположительного (как в клиническом случае) диагноза «лимфоцитарный холангит» лечение будет включать неспецифическую поддерживающую терапию и иммунную терапию. К неспецифической терапии относятся инъекции нескольких доз витамина K1 (5 мг на кошку подкожно каждые 24 часа) для нормализации показателей свертывания крови перед проведением тонкоигольной аспирационной биопсии или установкой эзофагального зонда и урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг/кг внутрь каждые 24 часа в течение 2-3 месяцев). Этот препарат традиционно используют для стимуляции выведения желчи из билиарной системы; он обладает также рядом дополнительных положительных свойств для пораженной ткани печени (21).
При иммуноопосредованной инфильтрации лимфоцитами назначение антибиотиков не требуется. Даже если изначальной причиной заболевания была бактериальная инфекция, на момент обследования она уже разрешилась. Тем не менее некоторые врачи рекомендуют 2-4-недельный курс антибиотикотерапии в начале лечения для нейтрализации кишечных и/или анаэробных бактерий (см. Клинический случай 2), которые могут являться не причиной, а следствием иммуноопосредованного заболевания (19).
В качестве раннего и эффективного вмешательства у всех кошек, отказывающихся от корма, рекомендуется кормление через эзофагеальный зонд (Рисунок 4). Установка зонда также помогает владельцу ухаживать за кошкой на дому. В Университете Колорадо используют троакар и эзофагеальный зонд калибра 14Fr или производства MILA International, Inc.1
Специфическое лечение лимфоцитарного холангита заключается в назначении глюкокортикоидов, препаратом выбора считают преднизолон. Некоторые врачи начинают с дозы 4 мг/кг/день, большинство – с дозы ближе к 2 мг/кг/день, но во всех случаях дозу медленно снижают в течение 3 месяцев.
Ответ на терапию можно оценивать по ряду показателей, например по клиническим проявлениям, цвету слизистой, изменениям уровня печеночных ферментов и общего билирубина.
Рисунок 3. Гистопатологическая картина ткани печени у кошки при лимфоцитарном холангите. Обратите внимание на выраженную инфильтрацию портальной области мелкими лимфоцитами и сопутствующую пролиферацию желчных протоков.
Рисунок 4. Кошкам, отказывающимся от корма, рекомендуется скорейшая установка эзофагеального зонда. Эта мера эффективна.
Клинический случай №2
Пациент – кастрированный домашний длинношерстный кот, 6 лет, наблюдавшийся в США.
В анамнезе – рвота, анорексия и вялость в течение четырех дней. При осмотре выявлены желтуха, лихорадка, обезвоживание (Рисунок 5); при пальпации живота отмечаются дискомфорт и иногда – тошнота и слюноотделение.
В биохимическом профиле – гипербилирубинемия, гиперглобулинемия, повышенная от умеренной до значительной степени активность АЛТ, непостоянное повышение уровня ЩФ, а также неспецифичные изменения, связанные с обезвоживанием (азотемия), стрессом или острым панкреатитом (гипергликемия), нарушения электролитного баланса. Помимо легкой анемии в ОАК также выявляются значимые изменения, не обнаруженные в случае 1: лимфопения, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.
Ключевые признаки
В отличие от предыдущего случая с котом породы норвежская лесная, в США не распространены экзотические породы, специфические особенности которых связаны с их географическим происхождением, а с точки зрения возраста оба кота просто взрослые, хотя второй кот моложе, чем кот из случая 1. (За пределами США мы бы могли говорить о таких породах, как бурманская, персидская, сиамская, британская короткошерстная). Клинические признаки довольно похожи со случаем 1, основное отличие – быстрое и относительно более тяжелое развитие заболевания. Различие в степени тяжести подчеркивается наличием лихорадки и воспалительной лейкограммы, а также бóльшим количеством отклонений в биохимическом профиле. Такая начальная клиническая картина повышает индекс подозрения на нейтрофильный холангит. Дискомфорт при пальпации брюшной полости может указывать на острое воспаление, инфицирование и увеличение печени, а также на панкреатит; опять же, это подчеркивает общность и важность выявления сопутствующих заболеваний (в том числе панкреатита, ВЗК, внепеченочной окклюзии желчных протоков, холецистита, желчнокаменной болезни и т.д.). Вполне вероятно, у этого кота может быть некоторая степень коагулопатии, требующая назначения витамина K1; и опять-таки на момент появления желтухи гипербилирубинемия будет настолько высокой, что тест на желчные кислоты обязательно покажет отклонения и делать его излишне. Целесообразно сделать анализ сыворотки, полученной натощак, на уровни панкреатической липазы кошек и кобаламина.
«
«Кошки редко последовательны в своем безумии, но последовательный подход к лечению кошек спасет от безумия вас».
Крейг Б. Вебб
Диагноз
Решающее значение для диагностики и лечения в этом случае будет иметь ультразвуковое исследование органов брюшной полости (Рисунок 6). Диагностику триадита у кошек облегчают визуализация поджелудочной железы и определение толщины/архитектоники стенки кишечника; изменения в паренхиме печени по-прежнему остаются неспецифичными, но изменения в желчном пузыре, скорее всего, помогут установить диагноз. При нейтрофильном холангите у кошки результаты визуализации желчных путей могут оказаться нормальными, но во многих случаях стенка желчного пузыря будет утолщенной и неровной, даже зубчатой (Рисунок 7) (22). Возможны осадок (Рисунок 8) или наличие камней в желчном пузыре, поэтому желчевыводящие пути важно просмотреть до двенадцатиперстной кишки, чтобы исключить внепеченочную окклюзию желчных протоков. Во многих случаях общий желчный проток оказывается перекрыт. Возможен асцит, и в этом случае оправдано проведение аспирации и анализа состава жидкости.
Аспирация содержимого желчного пузыря (чрескожный холецистоцентез под контролем ультразвукового исследования) для цитологического и культурального исследования чаще всего позволяет поставить диагноз и подобрать лечение (Рисунок 9) (23). Если желчный пузырь при визуализации выглядит патологически (например, толщина стенки >1 мм, контур стенки неровный или зубчатый или выраженное гиперэхогенное содержимое (осадок; Рисунок 10), результаты цитологического исследования и бактериального посева, скорее всего, также будут отклоняться от нормы (22,24). Обратите внимание, что при аспирации существует риск разрыва стенки желчного пузыря и/или утечки содержимого с развитием желчного перитонита, но под контролем опытного специалиста УЗИ и при спокойном поведении/седации пациента проблемы возникают редко. Тем не менее если стенка желчного пузыря выглядит эмфизематозной, риск значительно возрастает и вместо аспирации следует рассмотреть возможность хирургического удаления или пробное лечение.
Аспирированная желчь может выглядеть совершенно нормальной или напоминать гнойный экссудат. При цитологическом исследовании обычно преобладают нейтрофилы в различных функциональных состояниях (т. е. в процессе нормальной дегенерации), иногда с внутриклеточными скоплениями бактерий (25). Неудивительно, что наиболее часто при посеве выявляют E. coli, реже – обширный список энтеральных и анаэробных микроорганизмов родов Enterococcus, Streptococcus, Klebsiella, Actinomyces, Clostridium, Bacteroides, Pseudomonas, Staphylococcus, Pasteurella, а также Salmonella enterica серотип Typhimurium.
Рисунок 5. Кошка наблюдается по поводу обезвоживания и ухудшения общего самочувствия на фоне выраженной желтухи.
Опять-таки тонкоигольная аспирационная биопсия печени минимально инвазивна, но ее диагностическая значимость часто оказывается низкой. В Университете штата Колорадо биопсию печени для гистопатологического исследования кошкам проводят редко, хотя в ряде таких случаев выполняют лапароскопию и во время этого вмешательства получают биоптаты ткани печени и поджелудочной железы и аспирируют содержимое желчного пузыря под прямым визуальным контролем. Хотя гистопатологическое исследование помогает установить окончательный диагноз и выявить сопутствующие заболевания, для диагностики и подбора терапии обычно достаточно холецистоцентеза.
Рисунок 6. Визуализация поджелудочной железы и определение толщины/архитектоники стенки кишечника облегчают диагностику триадита у кошек.
Рисунок 7. Ультразвуковое изображение желчного пузыря кошки в поперечной проекции; видны утолщение стенки, имеющей зубчатый контур, что соответствует картине холангита.
Рисунок 8. Как и у собак, у кошек в желчном пузыре также накапливаются сгустки (осадок). Это не обязательно признак болезни. Более чувствительным признаком холангита представляются изменения архитектоники и ширины стенки желчного пузыря.
Лечение
Состояние кошек при этом заболевании обычно достаточно тяжелое, поэтому целесообразна госпитализация с поддерживающей (введение жидкости, обезболивание, питание и т.д.) и внутривенной медикаментозной (антибиотики, антиэметики и т.д.) терапией.
Антибиотики в идеальном случае подбирают по результатам бактериального посева материала, полученного при холецистоцентезе, с определением чувствительности, а в ожидании результатов посева ориентируются на результаты цитологического исследования с окрашиванием по Граму. Если эти диагностические методы недоступны, следует выбирать антибиотик(и), активные в отношении E. coli, с достаточно широким спектром действия на обычные кишечные возбудители, в том числе анаэробные (например, клавимокс, метронидазол, прадофлоксацин и т.д.). Лечение рекомендуется проводить от 4-6 недель до 3-6 месяцев, оценивая эффективность по разрешению клинических проявлений и нормализации уровня ферментов печени.
Острый нейтрофильный холангит может переходить в хроническое течение либо осложняться лимфоцитарным холангитом, при котором инфекция вызывает не только воспаление, но и стойкий иммуноопосредованный ответ.
Поэтому в таких случаях в какой-то момент после курса антибиотиков может потребоваться лечение преднизолоном.
Следует также рассмотреть возможность применения витамина K1 и урсодезоксихолевой кислоты (как описано в случае 1), гепатопротекторов, таких как S-аденозилметионин, и кобаламина. Как и в случае 1, крайне важно понимать потенциальную значимость сопутствующих заболеваний.
Рисунок 9. Ультразвуковое исследование желчного пузыря у кошки. Видна аспирационная игла в виде линейной гиперэхогенной структуры в процессе аспирации желчи с осадком (вихревой гиперэхогенный материал).
Рисунок 10. Ультразвуковое изображение желчного пузыря у кошки в продольной проекции. Метками («калиперами») измеряют толщину стенки; здесь она составила 1,9 мм. На изображении также отмечается «зубчатость» контура, поскольку содержимое «нарастает» от внутренней стенки в просвет желчного пузыря.
1 
15 мин
